L’État providence est mort ? Vive l’État providence !

« L’État providence est malade. Combien de temps les choses pourront-elles continuer d’aller ainsi ? ». Ce diagnostic de Pierre Rosanvallon date de 1981 ; bientôt quarante ans ! Quarante ans de crise larvée. Car en quarante ans, malgré une succession inouïe de réformes plus ou moins ambitieuses, mais toujours présentées comme telles, la maladie n’a pas été traitée au fonds. Pour autant, malgré les cris d’orfraie des dénonciateurs de la privatisation rampante et des thuriféraires de l’ordonnance de 45, qui, à force de jouer les bergers qui crient au loup ne sont plus guère crédibles, il n’a pas non plus été remis en cause dans ces fondements, et a continué à jouer, bon an mal an, et parfois même mieux qu’avant, son rôle de filet de sécurité. Pour autant le diagnostic du professeur Rosanvallon reste, hélas, d’actualité, peut-être plus encore qu’au début des années quatre-vingt, et surtout cette question posée par le bon docteur : peut-on encore continuer ainsi ? Peut-être, mais ce n’est pas sûr : comme la dérive des continents, cette crise larvée, ce mouvement de plaques tectoniques, peut aussi accumuler des tensions telles que des ruptures brutales se produisent, déclenchant séismes et tsunamis qui détruiraient et emporteraient tout, ou en tous cas beaucoup, sur leur passage ; ou alors, à force d’érosion, le beau massif de la protection sociale pourrait se transformer en une sorte de pénéplaine, un socle de base sur lequel se construirait un nouveau système fondé non plus sur la solidarité, mais sur la responsabilité individuelle et sur l’assurance.

J’ai voulu profiter de cette période de « pause » dans des fonctions opérationnelles pour écrire dans ce « papier programme », les principes qui finalement m’ont animé depuis prés de 25 ans dans mes fonctions de gestionnaire de la protection sociale, dans ses différents domaines. Certains des sujets ont déjà fait l’objet de billets sur ce blogue, d’autres sont en préparation. Je le publie pour le soumettre à la discussion à l’échange et au débat que permet un blogue, avec le projet d’une publication plus importante qui sera alimenté avec vos contributions.

L’État providence est mort ? Vive l’État providence !

L’Etat providence est mort ? Non, ou du moins pas encore.  Mais il est malade, et malade  d’une crise, d’une maladie chronique. Une crise lancinante qui est aussi multiforme. Crise financière, d’abord, qu’on ne saurait réduire à la question des déficits et de la dette accumulée pour les générations futures : notre système est couteux, plus couteux que celui de la plupart de nos voisins européens (j’exclue par principe les Etats-Unis de ces comparaisons qui, compte tenu de la situation caricaturale du système américain, sert souvent de repoussoir pour défendre le système français), et le déficit n’est jamais que la traduction de la faible acceptabilité sociale d’une augmentation équivalente, en montant et en rythme, des prélèvements qui y sont affectés. Crise d’efficacité ensuite : bien que le système soit plus couteux qu’ailleurs, au regard de la plupart des grands indicateurs de bien-être, la situation de la France est rarement meilleure, et parfois même plus mauvaise que celle de nos partenaires européens les plus proches. Crise de légitimité enfin : au regard de critères de justice communément partagés, notre système est considéré comme injuste, l’obsession de la fraude, ou au moins de l’abus, partagée par une majorité de nos concitoyens en étant la manifestation la plus marquée et en même temps révélatrice de l’adhésion contestée à un système de moins en moins lisible.

Certes la Sécu n’est pas morte, mais elle est malade et c’est une maladie chronique ; on pourrait la mettre en ALD (affection de longue durée), mais le remboursement à 100% dont certains rêvent risque de se heurter à la contrainte financière ; on peut aussi traiter cette maladie chronique au fonds, c’est-à-dire en s’attaquant aux causes et non seulement aux symptômes, comme nous l’avons trop souvent fait, finalement, depuis quarante ans. Face à sept éléments de diagnostic, je préconise un traitement en sept points. Il ne s’agit pas de rejeter tout ce qui a été fait, et nombre d’initiatives préfigurent une nouvelle conception de la protection sociale, mais d’arrêter de le faire pour panser les plaies ou colmater les brèches pour repenser l’ensemble et le réorganiser, le transformer, de fond en comble, des fondations à la mise en œuvre ; d’arrêter de le faire aussi par petites touches, en traitant chaque sujet séparément, mais dans une vision d’ensemble qui conduit à refonder la protection sociale, pour, sur le socle hercynien de 1945, pouvoir utiliser les zones de fractures comme autant d’opportunités pour faire émerger de nouveaux massifs.

1. L’extension du domaine du risque. Notre système est fondé sur les notions de couverture des risques sociaux et de réparation (puis de compensation) des handicaps, et s’est constitué par la sédimentation successive des prises en charge et des populations concernées, ce qui a conduit à un émiettement des dispositifs et des régimes. Or l’analyse en termes de risques et de handicaps est par nature extensive : on ne pourra jamais ni couvrir totalement tous les risques, ni compenser ou réparer totalement tous les handicaps. Le résultat, c’est que la seule limite est financière, et qu’un risque comme celui de la dépendance des personnes âgées n’a, malgré les travaux conduits avec beaucoup de sincérité par des ministres successifs (je pense notamment à Roseline Bachelot ou à Michelle Delaunay, mais il y en a bien d’autres), n’a jamais pu trouver de couverture efficace, ni publique, ni d’ailleurs privée, compte tenu de la charge financière induite, alors que des risques que l’on peut considérer comme moins lourds ou moins importants le sont, ou le restent. Et l’on sait, depuis longtemps, que la distinction intuitive entre « petit risque » et « gros risque » se révèle inopérante.
Je propose donc de substituer à cette analyse en termes de risques/handicaps, une analyse en termes d’atouts/opportunités, reposant sur une logique d’investissement social, et sur le développement des capacités (les capabilités d’Amartya Sen), les capacités de restantes par exemple, en cas de handicap, ou les capacités de résilience en cas d’accident. Une telle approche paraîtra surement très macronienne, et surtout très libérale à d’aucuns : il n’en est rien, en tous cas pour ce deuxième reproche, car il s’agit de promouvoir, non seulement les capacités individuelles, mais aussi les capacités collectives ; et celles-ci sont aussi importantes que celles-là, comme le démontrent par exemple les centres sociaux en développant, au quotidien, « le pouvoir d’agir » dans les quartiers. Cette approche paraîtra aussi très théorique à d’aucuns ; elle ne l’est pas non plus : pour prendre un exemple qui a fait débat récemment, il vaut mieux investir dans la vaccination contre certaines maladies, quand on a un vaccin efficace, plutôt que couvrir le risque de les soigner quand elles arrivent ; c’est à la fois plus efficace en terme sanitaire (et donc social) et moins couteux en terme économique, même si, bien sûr, la vaccination crée un nouveau risque, certes infinitésimal au regard de celui de la maladie, qu’on pourra limiter mais qu’on ne pourra jamais totalement éliminer, même si on peut le réduire considérablement.
Cette approche en termes d’investissement social nécessitera un développement considérable de nos capacités d’évaluation des politiques sanitaires et sociales, point faible du système français de protection sociale, pour mesurer le rendement de la dépense sociale , dans ces différents éléments, mais avec des possibilités d’analyse inconnues jusqu’il y a peu, grâce aux « big data ». Comme cela a été largement démontré depuis de nombreuses années pour la santé, ne plus financer que des dispositifs dont le rendement social (ou sanitaire pour la santé) est suffisant permettrait de faire des économies considérables sans détériorer, au contraire, les résultats des dispositifs.

Investissement social, mais aussi environnemental : on ne peut plus, comme l’a montré Eloi Laurent, dissocier les enjeux de la protection sociale de ceux de l’environnement, et ce d’autant plus que nombre de risques sociaux et sanitaires aujourd’hui trouvent leur source dans les évolutions environnementales : le bel avenir de l’Etat providence s’écrit en grande partie en vert.

2. Des discontinuités de couverture fortes et même croissantes. La sédimentation a conduit à multiplier les discontinuités, à raison des professions (régimes) et des activités professionnelles, notamment des périodes de chômage ou d’inactivité, mais aussi à raison des âges, avec parfois, et malgré la disparition, très progressive, de la notion de régime, des trous importants, notamment pour les jeunes comme pour les personnes âgées, notamment quand elles sont dépendantes.
A cette extension progressive aux activités, aux familles, et aux âges, qui a permis la généralisation, d’ailleurs inachevée, de la Sécurité sociale, je propose de substituer demain une logique de couverture tout au long de la vie, une couverture nécessairement individuelle, de la naissance à la mort, permettant de couvrir tous les âges de la vie, donc permettant d’intégrer l’accroissement de l’espérance de vie et la diversification des âges, notamment ceux de la jeunesse et de la vieillesse, et comme des parcours personnels plus complexes et plus diversifiés, du fait de la mobilité professionnelles et des changements de statut.

3. Des minima sociaux qui n’ont pas atteint leurs objectifs. Comme l’a illustré il y a un an le rapport de Christophe Sirugue, la sédimentation a conduit à multiplier les minima sociaux, et pour autant, ces filets de sécurité, qui laissent encore quelques trous, notamment pour les moins de 25 ans, n’ont pas joué leur rôle de tremplin, qu’il s’agisse notamment du RMI, ou du RSA qui a pris sa suite, mais c’est vrai aussi de l’allocation aux adultes handicapés.
A cette logique de minimum social, à l’effet stigmatisant et peu efficace en termes d’insertion ou d’inclusion, je propose de substituer une allocation sociale unique pour tous, orientée vers l’inclusion et la réinsertion. Pas un revenu universel, trop couteux, et qui choque nos concitoyens en terme de justice sociale, mais une allocation sociale unique, donc une forme d’impôt négatif à laquelle se substituerait progressivement, au-delà d’un certain montant de revenu, une déduction fiscale sur l’impôt sur le revenu (comme le quotient familial aujourd’hui), et qui permettrait d’intégrer la garantie d’un revenu minimum, mais aussi de tenir compte des charges liées aux enfants (allocations familiales), aux handicaps (allocation adultes handicapés), au logement (allocation logement), comme de soutenir l’insertion, l’inclusion, la reprise d’activité (prime d’activité), etc… Lui serait associé un dispositif généralisé d’accompagnement personnalisé, accessible à tous, dans une logique d’inclusion et de retour à l’emploi, ne s’appuyant non pas sur des institutions spécialisées (pôle emploi pour les chômeurs, le conseil départemental pour les exclus, les Caf pour d’autres), mais sur un réseau pluri-institutionnel d’accompagnateurs et surtout sur des méthodes évaluées d’accompagnement.

4. Des assurances sociales certes, mais pas très solidaires. Contrairement à une idée reçue, notre système de Sécurité sociale ne date pas de 1945, et de son ordonnance emblématique, qui n’a fait, en réalité, qu’intégrer, et ensuite généraliser progressivement les assurances sociales et les allocations familiales créées au début des années trente, et auquel s’est adjoint le système d’assurance chômage ainsi que des systèmes complémentaires plus ou moins généralisés pour la retraite, la santé, mais aussi d’autres risques, comme l’invalidité ou la dépendance. Contrairement à une autre idée reçue, au moins dans la logique libérale, la mise en place d’une allocation sociale unique (ASU) ne remet pas en cause les systèmes d’assurance sociale (maladie, retraite, chômage, etc…) mais oblige en revanche à les repenser en fonction de ce dispositif, l’ASU garantissant non pas un socle, comme le revenu universel, mais un minimum équitable, dont le relai est pris par les revenus d’activité, mais aussi par les mécanismes d’assurance sociale.
Pour cela il faut bien sûr unifier les dispositifs d’assurance sociale obligatoire dans une conception réellement universelle de la Sécurité sociale, qui était le projet du Conseil national de la Résistance, et ce qui est en train d’être fait avec l’intégration du RSI dans le régime général, et l’universalisation de l’assurance chômage, mais qu’il faudra aussi faire pour les autres régimes. Mais il faut aussi repenser les mécanismes d’assurance pour couvrir les risques dans une logique d’équité et non de fausse égalité, avec par exemple, un bouclier sanitaire fixé en fonction du revenu pour l’assurance maladie, ou un régime par point pour les retraites. Et il faut aussi repenser le rôle des assurances complémentaires, les « mutuelles » dans une logique de service d’intérêt général (sortir d’une approche strictement assurantielle et concurrentielle) donc en les soumettant à des obligations d’intérêt général (non sélection, mutualisation des risques, par exemple). Je propose donc de remettre à plat l’ensemble des mécanismes d’assurance sociale dans le sens d’une sécurité sociale réellement universelle couvrant chaque personne de la naissance à la mort. Cela nécessite de remettre à plat l’ensemble du système avec une logique d’évolution sur la longue période, comme avaient su le faire Michel Rocard et Claude Evin en 1991, avec le « Livre blanc » pour les retraites.

5. Une santé de plus en plus saucissonnée. Bien qu’on ait depuis quarante ans répété à l’envi la définition de la santé par l’OMS (« Un état de bien-être complet physique, mental et social, (qui) ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité»), notre système qui repose d’ailleurs pour l’essentiel sur « l’assurance maladie » justement, reste orienté principalement sur la prise en charge de la maladie et du handicap, et ce dans une logique de « cure » et, dans une beaucoup moindre mesure, de « care », et en tous cas pas sur la promotion de la santé, individuelle et collective. De surcroît, et malgré les intentions et les discours, il est, et de plus en plus, organisé sur des approches segmentées de la maladie et de la santé (santé somatique/santé mentale, santé individuelle/santé publique, poids des spécialistes/faiblesse des généralistes, frontières entre les professions de santé, notamment entre les médecins et les autres, opposition entre le cure et le care, entre la santé et le social, à tel point qu’il a fallu inventer une catégorie intermédiaire de médico-social) alors qu’il faudrait organiser le système sur une approche globale de la personne en privilégiant beaucoup plus l’éducation à la santé, la prévention, la responsabilisation et la prise en charge précoce, dans la logique d’investissement social : à « l’homme unidimensionnel » craint pas Herbert Marcuse, on a substitué une personne coupée en tranches.
A cette logique, je propose de substituer une approche globale de la santé, tout au long de la vie qui ne repose pas uniquement sur le soin, qui ne vise pas que le sanitaire, et ce dans une logique de parcours, là encore de la naissance à la mort. Je me réjouis que le projet de dossier médical partagé, que j’avais promu en 2004 (et qui était prévu pour 2007 !) voit enfin le jour. Pour assurer le suivi partagé de ce parcours, et lui donner un support, médical, mais aussi social et administratif -parce qu’il faut aussi éviter que le parcours soit un parcours d’obstacle bureaucratique-,  Je propose d’en faire un dossier personnel partageable, alimenté par chaque institution, avec des données de parcours, y compris administratif (dans une logique de simplification) et social, appartenant à la personne, et accessible sous couvert de secret professionnel aux professionnels de l’accompagnement et du soin.

6. Un accès très inégal aux services sociaux et de santé. Les études sont légions sur les inégalités d’accès aux services de santé, qui expliquent, même si ce n’est qu’en partie seulement, les inégalités de santé elles-mêmes. Mais la situation est identique sur les services socioéducatifs. Sans parler de l’école -le sujet est hélas connu- et pour parler des sujets que je connais le mieux, on peut évoquer les capacités d’accueil de la petite enfance, en fonction des territoires ou des niveaux sociaux.
Je propose une politique de développement efficace et équitable des services d’intérêt social et de santé. Cela suppose de sortir de l’alternative stérile service public/privatisation au profit d’une approche d’ensemble des « services d’intérêt général sociaux et de santé », avec des règles qui s’appliquent à tous quel que soit le statut (public, économie sociale, privé lucratif). Je propose de substituer cette notion de service d’intérêt général à la notion de service public, mais de l’appliquer en revanche à tous les opérateurs, et surtout d’assurer une couverture territoriale qui permette l’accès de tous à ces services, et à des services de qualité. Cela suppose de mettre en place les outils de régulation de la qualité et des coûts qui assurent une prise en charge optimale, comme cela a commencé à être mis en place pour la santé, avec la création de la Haute autorité de santé, le développement des capacités de régulation de l’assurance maladie, et la création des ARS. Encore faut-il avoir le courage de l’appliquer à l’ensemble des acteurs, comme par exemple, de fixer des limites à la totale liberté d’installation (et même peut-être de prescription) des médecins libéraux

7. « L’enfer est pavé de bonnes intentions » et « Le diable se cache dans les détails » de la mise en œuvre opérationnelle. La protection sociale, c’est d’abord un art d’exécution. Beaucoup de ces réformes ont déjà été, au moins en partie, tentées, ou au moins annoncées, et je ne doute pas de la sincérité de la plupart de ceux qui l’ont fait ; mais les politiques sociales, c’est d’abord un art d’exécution, et certaines ont échoué au stade de la mise en œuvre, alimentant les procès d’intention, souvent injustes, à l’égard de leurs promoteurs. Mais il n’y a pas non plus de fatalité à cela : pour ne prendre qu’un seul exemple, on a pu, en moins d’un an, doubler le taux de recours à la prime d’activité par rapport au RSA-activité (l’un des principaux échecs, avec un taux de recours de moins d’un tiers, de la réforme du RSA), rien qu’en s’en donnant les moyens opérationnels. Grâce notamment à la transformation numérique, les outils techniques existent, désormais, pour mettre en œuvre de façon efficace et dans leur ensemble.
Pour assurer la mise en œuvre de ces réformes, je propose de mettre en œuvre un programme d’ensemble de transformation digitale du secteur de la protection sociale, permettant la mise en place, non pas d’un système d’information unique, vieux projet bureaucratique (et potentiellement totalitaire), mais d’un réel écosystème numérique qui permette de mettre au service de l’efficacité du système et du service aux personnes, les potentialités considérables du numérique pour accompagner et rendre effective cette transformation du système de protection sociale. J’en ai donné plusieurs exemples : utilisation des big data pour l’évaluation des dispositifs, mais aussi de l’open data pour sa démocratisation, mise en place d’un dossier personnel partageable, dispositif numérique d’accès au droit et de simplification accompagnée d’une politique active d’inclusion numérique, par exemple. Toutes ces briques doivent s’inscrire, non pas dans un gigantesque système qui, à l’image du projet « Gamin », des années soixante-dix s’inscrirait dans un grand système suivant chacun de la naissance à la mort, mais avec des interconnexions, permettant de favoriser les synergies, tout en garantissant la confidentialité des données personnelles et les libertés individuelles.

Paris, le 21 février 2018

 

Addendum  :

Je me suis largement inspiré de ce papier dans ma réponse à Témoignage Chrétien sur le discours du président de la République à Montpellier (Macron veut repenser l’Etat-providence) :

https://temoignagechretien.fr/articles/macron-veut-repenser-letat-providence

Montpellier, Paris, 16-25 juin 2018