Mai 2012 : 22 propositions pour la santé et l’assurance maladie

Note à l’attention de François Hollande, Président de la République

 

Santé et autonomie :

Les mesures urgentes du nouveau quinquennat

Propositions

La santé est une des préoccupations premières des français, et les attentes seront fortes vis à vis du nouveau gouvernement. Pour autant les réformes profondes et structurelles qui seraient nécessaires se heurtent systématiquement aux nombreuses résistances qui s’expriment dès lors que des modifications des équilibres en place sont envisagées, révélant un syndrome de « société bloquée ». Résultat, la santé est toujours en retard d’une réforme. Compte tenu du déséquilibre des comptes de l’assurance maladie, le risque est de voir se poursuivre, de déremboursements contraints en déremboursements contraints, une privatisation rampante, telle qu’on l’a vu s’installer progressivement depuis dix ans, avec ses effets catastrophiques, non seulement sur l’accès aux soins, mais aussi sur les coûts de la santé (cf. l’exemple américain). Au contraire il est nécessaire à la fois de favoriser l’accès, notamment financier, aux soins de santé (et donc supprimer, ou du moins limiter, les restes à charges et les renoncements aux soins pour raisons économiques) et de maîtriser le coût des soins de façon ce qu’ils cessent de peser sur l’équilibre des finances publiques.

Il est donc important que des mesures urgentes ayant des effets structurels soient prises dès le début du quinquennat, en évitant absolument le scénario classique d’enterrement des réformes dans de longues concertations qui ne feront que révéler des résistances déjà connues, et, au contraire, de s’appuyer sur la dynamique de l’élection pour engager ces réformes très vite. Les mesures proposées ici s’inscrivent dans cette perspective. Certaines peuvent avoir un effet immédiat ; toutes auront des effets avant cinq ans. Elles s’inscrivent dans un scénario de soutenabilité financière compatible avec le règlement de la question de la dette. Elles pourront être complétées par des politiques sectorielles nécessaires, comme par exemple les actions à conduire sur certaines pathologies (notamment pour le cancer, la santé mentale, ou la maladie d’Alzheimer).

1. Réguler autrement l’équilibre de l’assurance maladie

Constat :

Dans le contexte de la dégradation sans précédent des comptes sociaux et d’aggravation de la dette sociale en résultant, l’effort accru et urgent pour le rétablissement des comptes doit concerner prioritairement l’assurance maladie : si la couverture du déficit structurel nécessitera une augmentation immédiate des recettes[1], celle-ci doit rester limitée[2] et le maintien de l’équilibre nécessite de  maintenir un ONDAM contraint dans la durée[3] et donc de mobiliser toutes les marges d’efficience internes au système. En revanche, le dispositif mis en place pour respecter l’ONDAM fait peser sur le financement des missions de service public (gel des MIGAC) la responsabilité des éventuelles dérives sur l’activité.

Propositions :

– Mettre en place une comptabilité de l’ONDAM qui distingue les dépenses de consommation et les dépenses d’investissement

– Présenter au Parlement un rapport annuel d’exécution de l’ONDAM ; associé à une prévision.

– Affecter à l’assurance maladie l’ensemble des recettes qui lui sont dédiées : 178 niches sociales recensées en 2010 (exonérations ou exemptions de cotisations sociales, réduction des taux et abattements d’assiettes de cotisations et contributions sociales pour un montant de 67 Mds d’€) et augmenter le cas échéant (mais modérément) la part du prélèvement simplifié sur les revenus (PSR) consacré à l’assurance maladie et à la perte d’autonomie (cf. ci-dessous) pour ramener à zéro le déficit structurel actuel de l’assurance maladie

– Mettre fin au gel des MIGAC mis en place depuis 2010 dans le cadre de la régulation de l’ONDAM

– Mettre en place un fonds de régulation de l’ONDAM pour absorber les variations interannuelles et couvrir la part conjoncturelle du déficit (et qui se substituerait à la CADES pour cette seule partie du déficit), fonds qui serait reconstitué en période de croissance

– Mettre en place une politique beaucoup plus active de gestion du risque (vérification de l’utilité de la dépense), ce qui nécessite l’unification des outils d’organisation et de régulation  (cf. le point Agence nationale de santé) ;

– Mettre en place un dispositif de stabilisateurs automatiques (accord volume-prix pour l’ensemble des prestations facturées à l’acte ou à la prestation).

2. Apurer rapidement la CADES

Constat :

Mise en place par le plan Juppé en 1996, la Cades conduit à reporter les déficits de l’assurance maladie (mais aussi des autres branches de la sécurité sociale), c’est-à-dire pour l’essentiel des dépenses de consommation, sur les générations futures. En 2012, 265 Mds € de dettes ont été transférés à la CADES et 48 Mds ont été remboursés. Les nouveaux transferts qui seraient à envisager d’ici à 2020[4] se montent à 117 Md €, soit un total de 334 Md € ce qui s’avère incompatible avec le terme actuel de l’amortissement de la dette (2025) et nécessitera nécessairement l’augmentation des recettes de la CADES. Le projet est de remplacer la CADES par un double mécanisme constitué par un fonds de financement des investissements, financé par l’emprunt, et par un fonds de régulation conjoncturelle, permettant d’absorber l’effet des variations annuelles de la croissance sur l’équilibre des comptes (cf. ci-dessus)

Propositions :

• Affecter la totalité du produit de la CRDS à la CADES
• Fusionner la CRDS et la CSG pour les intégrer dans le prélèvement simplifié sur le revenu,
• Dans le cadre de la mise en place du prélèvement simplifié sur les revenus augmenter la part affectée à l’assurance maladie (notamment pour amortir plus rapidement la Cades)
• Créer un fonds de financement des investissements pour la santé et l’autonomie, financé par un mécanisme de type grand emprunt, géré par l’Agence nationale de la santé et de l’autonomie, et qui, avec le fonds de régulation conjoncturel, se substitue pour l’avenir à la CADES en finançant par l’endettement les seuls investissements (cela suppose que ces investissements soient des investissements de capacité, mais aussi de productivité)
• Assurer le remboursement de l’emprunt par les amortissements annuels des investissements financés par le fonds (suppression de la part CRDS, une fois la CRDS amortie)

3. Supprimer les franchises mises en place depuis 2004

Constat :

Conformément à ce qu’on pouvait prévoir, les franchises (ou participations forfaitaires) n’ont pas eu d’effet réel sur la consommation de soins[5], sauf par les difficultés d’accès aux soins qu’elles ont pu créer pour certaines catégories de population, et qui conduisent dans ce cas à un renoncement aux soins (pour les individus disposant de faibles ressources et ceux en mauvaise santé, les franchises représentent une charge significative[6] et les franchises renforcent clairement les inégalités dans l’accès aux soins de santé). En revanche, elles ont permis d’organiser un déremboursement important par l’assurance maladie, non pris en charge de surcroît par les mutuelles et les complémentaires. Le dispositif des franchises est estimé à 877 millions d’euros pour 2010[7] : leur suppression nécessite donc de prévoir comment financer la charge supplémentaire pour l’assurance maladie (ou les complémentaires, le cas échéant). Plutôt que de leur substituer un dispositif de type « bouclier sanitaire », qui maintiendrait, voir accroîtrait, les obstacles financiers à l’accès aux soins et conduirait à une forte démutualisation (cf. le point suivant) il est proposé de revoir l’ensemble des dispositifs d’exonération du ticket modérateur, aujourd’hui principalement centré sur les affections de longue durée (ALD), en le centrant.sur la prise en charge du parcours de soin, en cas de maladie chronique.

Propositions :

• Supprimer l’ensemble des franchises et autres participations forfaitaires instituées depuis 2004
• Financer l’essentiel du coût de la prise en charge par l’assurance maladie (médecin, médicaments à vignettes blanches) par le transfert à l’assurance maladie de ressources qui lui sont destinées (cf. ci-dessus) voir par une augmentation limitée de la part du PSR affecté à l’assurance maladie (justifiée par la suppression des franchises)
• Le cas échéant, substituer à la franchise une augmentation limitée du ticket modérateur (couvert par les complémentaires) pour les autres prestations (médicaments à vignette bleue par exemple)
• Revoir l’ensemble des mécanismes d’exonération du ticket modérateur, dans le cadre d’une refonte du dispositif des ALD, reposant sur la prise en charge des maladies chroniques (et associant les mutuelles et les complémentaires).

4. Mettre en place un dispositif généralisé d’accès à la complémentaire santé permettant d’en faire un système universel (mais non obligatoire)

Constat :

L’amélioration du taux de prise en charge par l’assurance maladie nécessiterait une augmentation du taux de prélèvement obligatoire difficilement envisageable dans le contexte actuel des finances publiques. A contrario, si la couverture complémentaire est presque généralisée (93% avec les bénéficiaires de la CMU complémentaire) et est devenue nécessaire à l’accès au soin, notamment pour les soins de ville qui ne sont plus remboursés qu’à 48% par l’assurance maladie[8], certains en restent exclus, les couvertures sont très inégales, les types de couverture génératrices d’inégalités extrêmement importantes, et le dispositif d’aides publiques inéquitable, comme l’a souligné à de nombreuses reprises la Cour des comptes. A contrario, malgré les intentions affichées par la loi de 2004 (loi Douste Blazy) avec la création de l’UNOCAM, et faute d’avoir défini leur modalités de participation à la mission d’intérêt général d’accès aux soins, les mutuelles et les complémentaires ne sont toujours pas intégrées dans les dispositifs de gestion du système.

Propositions :

• Unifier l’ensemble des dispositifs d’accès à l’assurance maladie complémentaire (CMU C, ACS, exonérations sociales et fiscales) au profit de la création d’un dispositif incitatif généralisé de type crédit d’impôt bénéficiant à tous les ménages de manière dégressive dans le cadre du PSR
• Définir un cahier des charges pour les mutuelles et les complémentaires susceptibles de les faire bénéficier de ce dispositif d’aide fiscale
• Exonérer de la taxe sur les contrats d’assurance[9] (TSCA) les seules garanties respectant ce cahier des charges
• Associer davantage la mutualité et les complémentaires à la gestion du risque maladie, de façon à peser sur l’ensemble de la dépense (cf. point sur les ARS)

5. Mettre en place une nouvelle branche de la protection sociale pour la prise en charge de la perte d’autonomie

Constat :

Annoncée trois fois au cours du précédent quinquennat, la mise en place d’un dispositif de prise en charge de la perte d’autonomie a été reportée systématiquement. La dernière consultation a fait apparaître la forte attente des citoyens, mais aussi des collectivités territoriales, notamment des conseils généraux, sur ce sujet. Paradoxalement, la création de cette branche nécessiterait un effort limité et donc soutenable du côté des finances publiques, et permettrait d’expérimenter des formes originales de partenariats publics privés avec les mutuelles et les complémentaires, reposant sur l’exercice d’une mission d’intérêt général, qui permettrait un accès universel en diminuant la charge pour les finances publiques.

Propositions :

• Regrouper dans une nouvelle branche, distincte de l’assurance maladie, mais gérée également par l’Agence nationale de la santé et de l’autonomie (cf. point 22), l’ensemble des financements couvrant la perte d’autonomie, quelque soit l’âge et lui affecter une partie de l’augmentation de la part du PSR (notamment l’alignement de la CSG payée par les retraités sur les actifs)
• Mettre en place une allocation unique perte d’autonomie fondée sur la solidarité nationale pour la prise en charge de l’ensemble des formes de perte d’autonomie (dépendance liée à l’âge, handicap)
• Mettre en place un dispositif complémentaire respectant un cahier des charges qui en garantit le caractère universel et fortement incitatif (par exemple permettant d’éviter le recours sur succession)

6. Engager un programme ambitieux de promotion de la santé, d’éducation à la santé et de prévention

Constat

La France sous investit en matière d’éducation pour la santé, de promotion de la santé et de prévention (en 2010, sur 234 Mds d’€ consacrées à la santé, seules 5,9 Mds ont été consacrés à la prévention organisée (collective et individuelle)[10], dont 2,5 Mds aux actions collectives (soit à peine plus de 1%), en baisse de près de 20 % par rapport à l’année précédente) ce qui nous met dans le peloton de queue des pays de l’OCDE : ceci explique les résultats relativement mauvais de la France en matière de mortalité évitable , mais aussi un recours plus important et plus couteux aux soins, hélas difficile à estimer en l’absence de réelle évaluation médico-économique de l’impact des actions de prévention (ce qui ne permet pas de les considérer comme des investissements et d’en amortir les coûts sur plusieurs années)

Propositions

• Accroître significativement les dotations prévention attribuées aux Fonds d’intervention régionaux, de façon à atteindre à la fin du quinquennat un montant minimum (de 2 % par exemple) consacré aux dépenses collectives de prévention
• Définir, avec l’éducation nationale et les associations, un programme d’éducation à la santé intégré dans les programmes scolaires
• Mettre en place une réelle politique d’évaluation médico-économique des dépenses de promotion de la santé et de prévention, de façon à les imputer (au moins pour partie) sur les dépenses d’investissement en santé, financées par le fonds d’investissement en santé
• Intégrer davantage les soins de prévention dans les soins de premier recours

7. Mettre en place une politique active de bon usage du médicament, fondée notamment sur le respect des autorisations de mise sur le marché

Constat

Malgré l’affaire du Médiator et la loi médicament qui a été promulgué dans la foulée, la politique du médicament continue à présenter des risques sanitaires tout en pesant trop sur les comptes de la santé : la France reste parmi les pays les plus gros consommateurs de médicament par personne (plus de deux fois celle de la Grande Bretagne, par exemple). Le respect des indications et plus généralement le développement du bon usage du médicament est à la fois un moyen d’améliorer la qualité des soins et la sécurité sanitaire, désormais compréhensible par le public (comme l’a illustré la campagne sur les antibiotiques) et de réduire considérablement la charge pour l’assurance maladie.

Propositions

• Mettre en place avec l’assurance-maladie et les professionnels de santé (médecins, mais aussi pharmaciens, en s’appuyant sur le dossier pharmaceutique) un dispositif de contrôle du respect de l’autorisation de mise sur le marché (AMM)
• Rendre obligatoire les études post AMM, financées par l’industrie, mais réalisées par un organisme indépendant
• Réglementer plus fortement (voir interdire) la visite médicale.

8. Faire une révision générale de la TAA et de la CCAM

Constat :

La convergence tarifaire entre le public et le privé a été engagée sans tenir compte des différences de tarifications (CCAM pour les activités libérales), des possibilités de dépassements d’honoraires sur les actes techniques, ainsi que du poids moyen du cas traité. Par ailleurs, certaines activités hospitalières ne relèvent pas, par nature de la tarification à l’activité. Ce constat ne remet pas en cause dans son principe la tarification à l’activité, principe qui avait d’ailleurs été décidé dès 1984, et qui constitue un progrès considérable par rapport au budget global (et a notamment permis un rééquilibrage des dotations au profit des régions ou des établissements historiquement sous dotés). Mais il doit conduire à un meilleur équilibre entre ce qui relève de la tarification à l’activité et ce qui relève de dotations budgétaires, notamment pour les missions de service public (MIGAC, cf. point suivant)

Propositions :

• Faire un audit général du dispositif de tarification à l’activité (TAA) et de la classification commune des actes médicaux (CCAM), à la fois quant à sa pertinence sur les activités couvertes, et sur la cotation au regard de la lourdeur des cas traités.
• Mettre en place un programme de vérification de la pertinence des actes réalisés par les établissements de santé

9. Consolider les MIGAC dans le cadre des fonds d’intervention régionaux

Constat :

La tarification à l’activité ne rémunère pas correctement certaines missions, notamment les missions de service public exercées en particulier par l’hôpital public. Leur prise en charge est prévue dans le cadre des MIGAC (missions d’intérêt général et aide à la contractualisation), mais leur montant est globalement insuffisant, mal réparti entre les régions, et de surcroît aujourd’hui aléatoire du fait du gel.

Propositions :

• Consolider l’attribution des MIGAC au niveau régional dans le cadre des FIR (voir ci-dessous)
• Mettre en place une échelle de fixation pour la tarification des missions d’intérêt général sur une base objective
• Attribuer les aides à la contractualisation dans le cadre d’engagements pluriannuels, en les intégrant dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM), notamment pour accompagner les hôpitaux qui le nécessitent dans leurs plans de retour à l’équilibre.

10. Renforcer les fonds d’intervention régionaux (FIR) selon une logique de péréquation entre les régions

Constat :

Suite à un rapport de l’IGAS, la loi de financement pour la sécurité sociale pour 2012 a créé dans chaque région un fonds d’intervention régionale, regroupant un certain nombre de fonds préexistant. Toutefois le décret d’application limite l’étendue de ce fonds,  la fixation  se fait dans une logique de réduction globale des moyens, et le texte n’a pas retenu le principe d’une péréquation entre les régions tenant compte de l’importance des besoins, notamment des écarts en matière de mortalité évitable.

Propositions :

• Elargir le champ du FIR à l’ensemble des crédits d’intervention gérées par les ARS, notamment en y intégrant les MIGAC
• Mettre en place une répartition nationale reposant sur la péréquation entre les régions (en fonction de la population, mais aussi en fonction des besoins, et notamment de la mortalité prématurée)
• Distinguer dans le FIR une section fonctionnement et une section investissement, financée par le fonds d’investissement en santé (cf. point 2)

11. Régler la question du financement des investissements des hôpitaux, notamment publics

Constat :

• Après deux plans d’investissement (hôpital 2007 et hôpital 2012) qui ont conduit les hôpitaux publics à se surendetter (y compris avec parfois des produits toxiques), un coup d’arrêt brutal a été mis au plan hôpital 2012, alors que dans le même temps la crise financière conduisait les banques à assécher leur financement aux hôpitaux, notamment publics, mais aussi non lucratifs, qui font face à un réel « credit crunch ». Cela met en péril la capacité d’investissement du secteur hospitalier, alors que c’est un secteur qui nécessite un effort d’investissement permanent, pour maintenir son niveau de qualité comme pour améliorer sa productivité. Pour certains établissements la remise en cause des lignes de trésorerie conduit même à remettre en cause le fonctionnement des hôpitaux publics, les mettant dans une situation proche du dépôt de bilan ou l’aboutissement de leurs plans de retour à l’équilibre.

Propositions

• Dans le cadre de la réforme bancaire, mettre en place un dispositif national de restructuration des emprunts toxiques souscrits par certains hôpitaux publics
• Dans le cadre de la réforme bancaire, mettre en place un pool bancaire pour répondre aux besoins de trésorerie des hôpitaux publics
• Couvrir au moins en partie les besoins de financement des investissements des établissements publics de santé dans le cadre du fonds d’investissement en santé
• Susciter la création d’un fonds de développement du secteur sanitaire non lucratif pour permettre le développement des Etablissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC)

12. Consolider l’hôpital public dans le cadre de CHT renouvelées et la création d’un établissement public national chargé d’organiser l’animation du réseau hospitalier public

Constat :

L’hôpital public constitue un élément essentiel du système sanitaire français. Il doit être aujourd’hui renforcé tant sur ses mission de service public, que dans sa capacité à assurer des soins de haut niveau accessibles à tous. A côté de la réforme de la tarification, cela nécessite de développer les coopérations entre établissements et la cohérence de l’ensemble de l’hospitalisation publique, afin d’organiser la gradation des soins dans une optique de sécurité et de qualité des soins, d’améliorer l’efficacité du service public hospitalier, et de rationaliser les investissements qui seront nécessaires (cf. point précédent).

Propositions :

• Consolider le dispositif de Communautés hospitalières de territoire (CHT) en renforçant sa capacité juridique et financière
• Créer un établissement public national (« Hôpitaux de France ») assurant les fonctions d’animation et de coordination du réseau de l’hospitalisation publique, rassemblant des fonctions aujourd’hui éparpillées entre le ministère (DGOS pour partie), le CNG (centre national de gestion) et la FHF (Fédération des hôpitaux de France)

 13. Assurer la permanence des soins et désengorger les urgences.

Constat :

La possibilité d’accéder à un médecin à toute heure du jour et de la nuit est aujourd’hui problématique en raison à la fois des difficultés de la garde médicale et de l’engorgement des urgences. Celles-ci ont à assumer non seulement les urgences proprement dites, mais aussi l’accès à une médecine de premier recours qui n’est plus disponible ou pour laquelle existe des obstacles financiers (reste à charge, avance de frais). Un accès permanent aux soins nécessite à la fois de rétablir les conditions d’un accès de tous aux soins de premier recours, la mise en place d’une garde médicale modernisée, et d’orienter vers les urgences les situations qui le nécessitent.

Propositions :

• Faire établir par les ARS un schéma global d’accès à la permanence de soins et aux urgences permettant l’accès de tous et à tout moment aux soins, et permettant la possibilité d’un accès aux soins d’urgence à moins d’une demi heure (engagement du candidat)
• Généraliser dans ce cadre les dispositifs d’accueil téléphoniques la nuit et le weekend permettant d’accéder à un médecin de garde par téléphone (ce dispositif permet, dans le Pas de Calais, de traiter 60% des recours la nuit)
• Généraliser les maisons médicales de garde à proximité des hôpitaux et mettre en place un tiers payant intégral (assurance maladie et complémentaire) de façon à éviter l’avance de frais en cas de recours à la garde médicale et d’éviter le recours aux urgences quand ce n’est pas nécessaire

14. Mettre en place un secteur unique d’exercice se substituant au secteur 2  pour l’ensemble de médecins libéraux :

Constat :

Le dispositif du secteur 2, mis en place depuis 1980, a atteint depuis longtemps ses limites et génère des difficultés d’accès aux soins pour une part croissante de la population. Au demeurant, il est désormais tellement installé que tous les gouvernements ont reculé sur l’idée de le supprimer. Il faut donc trouver des solutions de substitution. Nécessaire, l’encadrement des dépassements ne suffira pas car il ne garantit pas la possibilité de prise en charge de ce dépassement même plafonné.

Propositions :

• Supprimer la possibilité d’exercer en secteur 2 pour les médecins généralistes[11] (il y en a peu) compte tenu de l’amélioration des rémunérations (consultation de base + rémunération des coopérations et prises en charge forfaitaires + contrats de performance)
• Revaloriser les activités cliniques de spécialistes, dans le cadre de parcours de soins organisés et en complétant la rémunération à l’acte par une rémunération à la performance en imposant le respect du tarif conventionnel dans le cadre du parcours de soins coordonné.
• Harmoniser la rémunération des actes techniques dans le cadre de la CCAM, et proposer aux spécialistes de plateaux techniques de secteur 2, dans le cadre d’un secteur promotionnel, la possibilité de compléments d’honoraires pris en charge par les complémentaires, à condition qu’ils soient encadrés, c’est-à-dire plafonnés et négociés.
• Déconventionner les médecins de secteur 2 qui n’entrent pas dans le secteur promotionnel[12]
• Appliquer les mêmes principes au secteur privé exercé à l’hôpital public

15. Réguler les installations de médecins libéraux (et de l’ensemble des professionnels libéraux) par le conventionnement

Constat :

Face au développement des déserts médicaux en zone rurale, mais aussi, de plus en plus dans les zones urbaines sensibles, les mesures financière et incitatives ont montré leurs limites. Sans remettre en cause dans son principe la liberté d’installation, des mesures plus contraignantes sont nécessaires pour les nouvelles installations, en complément des mesures visant à améliorer le cadre d’exercice (cf. ci-dessous les pôles de santé de proximité).

Propositions :

• Limiter les possibilités de conventionnement par territoires (zonage à élaborer par les ARS, comme c’est le cas pour les infirmières et les masseurs kinésithérapeutes) de façon à éviter les surdensités et à inciter aux installations en zones sous denses (la liberté d’installation reste possible, mais hors convention) pour l’ensemble des professions libérales
• Limiter les aides aux professionnels qui s’engagent dans de nouveaux modes d’exercice (pôles de santé de proximité)

16. Mettre en place un programme ambitieux de généralisation de pôles de santé de proximité

Constat :

Pour permettre à tous d’accéder aux soins de premier recours et faire face à la véritable révolution épidémiologique liée au développement des maladies chroniques, il est nécessaire de développer une médecine de proximité efficace et efficiente, accessible à tous et partout. A côté des centres de santé, il existe désormais les maisons et pôles de santé pluridisciplinaires. Leur développement, comme d’ailleurs ceux des centres de santé, est aujourd’hui handicapé par une tarification exclusive à l’acte (les nouveaux modes de rémunération n’étant à ce jour qu’expérimentaux, cf. point 18), mais aussi par de nombreux obstacles, notamment la capacité d’investissement des pôles et maisons de santé pluridisciplinaires.

Propositions :

• Mettre en place les conditions de l’équilibre économique des centres de santé dans le cadre d’une convention renouvelée avec eux.
• Mettre en place un plan de développement des pôles de santé de proximité, mis en œuvre par les ARS avec les collectivités territoriales et les professionnels de santé (et, le cas échéant, les mutuelles et les complémentaires).

17. .Développer les coopérations entre les professionnels de santé

Constat :

L’une des questions essentielles de l’avenir du système de santé est de libérer du temps médical de façon à pouvoir faire face au développement des maladies chroniques et des polypathologies. Cela suppose de développer des coopérations entre professionnels de santé au travers des délégations de tâches, des transferts d’activités et des réorganisations des activités entre les professionnels, notamment au sein des pôles de santé de proximité. Le dispositif de développement des coopérations prévu par la loi HPST n’a pour l’instant pas été mis en place du fait de l’absence de volonté politique et des résistances de certains représentants des médecins.

Propositions :

• Définir un programme d’ensemble de développement des coopérations entre professionnels, définies par la Haute autorité de santé (HAS) (ce qui nécessite que le législateur en fixe les principes) et mis en œuvre par les ARS
• Etablir en urgence les protocoles nécessaires à une bonne prise en charge des principales maladies chroniques (à intégrer dans les nouveaux modes de rémunération, cf. point suivant) et de la mesure de la réfraction oculaire (coopération avec les optométristes pour les mesures nécessaires au renouvellement des lunettes) de façon à réduire les délais d’attente chez les ophtalmologistes.

18. Généraliser rapidement les nouveaux modes de rémunération

Constat :

Comme la tarification à l’activité pour une part de l’activité hospitalière, la rémunération à l’acte n’est pas adaptée à une partie croissante de l’activité des professionnels de santé, notamment celle liée à la prise en charge des maladies chroniques et des pluri pathologies. Paradoxalement elle a un effet inflationniste sur les dépenses tout en sous rémunérant l’activité de suivi médical. Il est urgent de modifier le mode de rémunération des professionnels de santé, afin de tenir compte de la véritable « révolution épidémiologique » qui résulte du vieillissement de la population et du développement des maladies chroniques.

Proposition :

• Généraliser rapidement les nouveaux modes de rémunération actuellement en cours d’expérimentation (coordination, éducation thérapeutique du patient) et assurer leur prise en charge par l’assurance-maladie (et, le cas échéant les mutuelles), dans le cadre d’une modification de la nomenclature des actes.
• Mettre en place les modes de rémunération adaptés aux dispositifs de coopération entre professionnels de santé.
• Créer et coder forfaitairement un parcours de santé intégrant le dépistage, la prévention, le soin et l’éducation thérapeutique du patient (ETP), coordonnés par le médecin traitant, dans le cadre d’un dispositif de rémunération à la pathologie pour les pathologies chroniques (et se substituant au dispositif des ALD, cf. point 3).

19. Diversifier les structures d’accompagnement médicosocial en donnant la priorité à l’insertion en milieu ordinaire et au maintien à domicile

Constat :

Le champ du médico-social s’est considérablement étendu depuis plusieurs décennies et permet l’accompagnement des personnes éprouvant des déficiences permanentes en évitant une trop grande médicalisation. L’allongement de la durée de la vie, avec ses conséquences en termes de développement des déficiences chroniques et de perte d’autonomie va continuer à accroître les besoins dans ce domaine. La priorité doit être donnée au maintien à domicile, comme à l’insertion en milieu ordinaire pour les personnes en situation de handicap, pour des raisons tout à la fois de qualité de  vie, de qualité des soins, et de maîtrise des dépenses. La mise en place d’une cinquième branche, comme la mise en place des outils de financement des structures publiques et non lucratives doit permettre de développer cette offre de façon à ce qu’elle réponde aux besoins.

Propositions :

• Assurer une couverture optimale des besoins territoriaux dans le cadre des projets régionaux de santé, en étroite concertation entre les ARS et les conseils généraux, en priorisant la prise en charge en milieu ordinaire et à domicile
• Accélérer la transformation de structures sanitaires en structures médico-sociales, de façon à mettre fin aux actuelles « inadéquations » de prise en charge (prise en charge sanitaires inadaptées) à la fois coûteuses et incompatibles avec la qualité de la prise en charge
• Etendre les mécanismes de financements prévus pour l’hôpital public (fonds d’investissement en santé) et pour le secteur non lucratif aux structures médico-sociales.

20. Renforcer la démocratie sanitaire

Constat :

Si la loi HPST a mis en place des structures de démocratie sanitaire avec les Conférences régionales pour la santé et l’autonomie (CRSA) et les conférences de territoires, elle a été particulièrement timide dans les compétences qui leur sont données, et elles assurent une représentation insuffisante des usagers du système de santé. Or les évolutions nécessaires du système nécessitent l’implication des usagers et de leurs représentants. Il faut donc donner plus de place à la démocratie sanitaire au risque sinon de voir échouer toute réforme d’ampleur du système.

Propositions :

• Renforcer la représentation des usagers au sein de la Conférence nationale de santé, des CRSA et des conférences de territoire
• Mettre en place un conseil de surveillance des ARS qui soit davantage l’émanation de la démocratie sanitaire -inclure notamment le président de la CRSA avec voix délibérative (il y est avec voix consultative) et le président de la commission droit des usagers (il n’y est pas)- et lui donner un rôle réel pour l’adoption et le suivi des programmes régionaux (cf. le point suivant).

21. Adapter les ARS dans le sens d’une réelle déconcentration de la politique de santé en articulation avec une nouvelle étape de la décentralisation.

Constat :

Les ARS étaient souhaitées depuis longtemps et leur création avait d’ailleurs été inscrite au programme du PS depuis plus de dix ans. Leur mise en place dans le cadre de la loi HPST comme établissements publics de l’Etat n’a pas été contestée  : la santé relève de la solidarité nationale et la santé publique est une compétence de l’Etat, mais sa mise en œuvre doit faire l’objet d’une réelle déconcentration et l’échelon régional apparaît aujourd’hui comme le plus pertinent pour cela. En revanche la loi et sa mise en œuvre ont révélé une méfiance à l’égard des collectivités territoriales quant à leur engagement dans la santé, et n’ont pas permis de faire des ARS la « maison commune » de l’Etat, de l’assurance maladie mais aussi des collectivités territoriales en matière de santé et de prise en charge de la perte d’autonomie. Cela est particulièrement vrai dans le champ médico-social, qui est pourtant une compétence partagée des ARS avec les conseils généraux.

Propositions :

• Renforcer la déconcentration de la politique de santé, en donnant plus d’autonomie aux ARS au regard du pilotage national (cf. le point suivant sur l’agence nationale de santé) et en développant la contractualisation avec les collectivités territoriales, notamment les conseils régionaux et généraux.
• Renforcer la place et l’implication des Collectivités territoriales, notamment les conseils généraux et les conseils régionaux, dans la gouvernance des ARS, notamment au sein du conseil de surveillance, ainsi que celle des usagers
• Supprimer (ou au moins réduire) les cas d’incompatibilités, qui n’ont aucun sens s’agissant d’un conseil de surveillance qui ne prend pas de décision de financement des structures et qui limite les possibilités de nomination
• Accroître le rôle du conseil de surveillance notamment dans la définition du projet régional de santé et des programmes régionaux
• Substituer à la présidence par le préfet de région une présidence par une personnalité qualifiée
• Renforcer la capacité des ARS dans la gestion des risques « assurance maladie » et « perte d’autonomie » (ce qui suppose la création d’une Agence nationale de santé et de l’autonomie (cf. le point suivant) et le transfert de certaines fonctions qui restent aujourd’hui assurées par les caisses d’assurance maladie) et associer davantage les mutuelles et les complémentaires à la gestion du risque

22. Créer une agence nationale pour la santé et l’autonomie chargée de mettre en œuvre cette nouvelle politique

Constat :

C’est le corolaire de la proposition précédente. Les compétences restent aujourd’hui éclatées entres l’Etat, l’Assurance Maladie et la CNSA. Le dispositif mis en place par la loi HPST (conseil national de pilotage) ne permet ni de coordonner les différents éléments de la politique de santé et d’assurance maladie au niveau national, ni d’assurer un réel fonctionnement en réseau des ARS. Un projet de rapport de la Cour des comptes met en évidence les lourds inconvénients du système actuel, qui ne permet ni la cohérence de la politique de santé et d’assurance maladie (les compétences restant éclatées) ni une réelle déconcentration régionale de cette politique, celle-ci restant gérée en « tuyaux d’orgues ».

Propositions :

• Créer une Agence nationale pour la santé et l’autonomie regroupant dans un seul établissement public national les fonctions de régulation et de d’organisation des soins de la CNAMTS (et de l’UNCAM°), de la CNSA et de certaines directions du ministère (principalement la DGOS), constituant ainsi l’opérateur de l’Etat pour la mise en œuvre de la politique de santé et d’assurance maladie et assurant la fonction de véritable tête de réseau des ARS
• Recentrer les fonctions du ministère de la santé sur les fonctions de pilotage stratégique (comme la DSS pour les organismes de sécurité sociale, ou la DGS pour les agences sanitaires)
• Maintenir les fonctions d’animation du réseau des CPAM (la partie de la CNAMTS non intégrée dans l’Agence nationale de santé) dans un organe national du régime général (à l’image de la CCMSA pour les caisses de MSA, ou des autres caisses nationales pour le régime général).

 

L’objectif de l’ensemble de ces propositions est de permettre à la fois un renforcement de la solidarité en matière de prise en charge de la santé, tout en assurant la régulation de la dépense dans le contexte de réduction de la dette publique. C’est un équilibre difficile à tenir mais réalisable.

Quelque mesures emblématiques peuvent être mises en valeur, au regard du premier objectif telles que:

• La suppression des franchises
• La suppression du gel des MIGAC et la révision générale de la TAA (remise en cause de la convergence tarifaire)
• La mise en place d’un seul secteur d’exercice et la suppression des dépassements d’honoraire
• La meilleure répartition des professionnels de santé et la généralisation des pôles de santé de proximité
• L’engagement à consacrer un pourcentage minimum de la dépense de santé à des actions collectives de prévention
• La mise en place d’un nouveau mécanisme de financement des investissements en santé, notamment les investissements hospitaliers

La réalisation de ces engagements nécessite un pilotage fin (« fine tuning ») de la dépense, et donc la mise en place des outils de régulation (notamment les dispositifs de régulation de l’ONDAM) et les opérateurs pour le faire, notamment l’Agence nationale de santé.

Daniel Lenoir

Lille, le 15 mai 2012

[1]  Avis du Haut conseil pour l’avenir le l’assurance maladie (HCAAM) du 22 mars 2012

[2]  Le calage macro-économique de ces mesures repose sur la suppression d’un certain nombre de niches fiscales identifiées par la cour des comptes et, si nécessaire, une augmentation limitée de la part du futur prélèvement simplifié sur les revenus (intégrant la CSG) consacrée à l’assurance maladie.

[3] . Si l’on veut maintenir constant le niveau de Créé le 08/05/2012 15:40:00prélèvements affectés à l’assurance maladie, il faut fixer un ONDAM égal en tendance au taux de croissance nominal du PIB.

[4] Rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques, Cour des Comptes, Juin 2011

[5] L’instauration des franchises poursuivait officiellement deux objectifs : « responsabiliser » le consommateur et dégager des ressources pour financer la prise en charge de la maladie d’Alzheimer, la lutte contre le cancer et les soins palliatifs. Sur une enveloppe globale de 1,6 milliard d’euros, le plan Alzheimer 2008-2012 prévoit que 1,4 milliard serait financé par le produit des franchises médicales. En réalité les franchises ne sont pas un produit, mais une moindre dépense. Selon France Alzheimer, la dépense consacrée au plan Alzheimer n’a été que d’un tiers de celle qui était initialement prévue.

[6] « Les franchises ont-elles modifié les comportements d’achats de médicaments ? » Questions d’économie de la santé n°158, octobre 2010, IRDES

[7] Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2012 – Rapport du Sénat

[8] Observatoire Jalma du financement de la santé en France, 2012

[9] Cf. la campagne de la Mutualité Française

[10] DREES, comptes nationaux de la santé 2010

[11]  Ceux qui voudraient rester à honoraires libres ne seraient plus conventionnés, ce qui suppose probablement d’augmenter (un peu) le tarif d’autorité

[12] Il serait nécessaire là aussi de revaloriser légèrement le tarif d’autorité qui fixe la  prise en charge hors convention, aujourd’hui particulièrement faible