En 2007, sous le titre « Assurance maladie, un dilemme difficile », j’ai publié dans la revue « Les Etudes » un article centré sur la question économique de la santé. Un peu plus de dix ans après, la figure du dilemme reste la figure centrale de la politique de santé et d’assurance maladie, comme en atteste la polémique sur le remboursement ou non de l’homéopathie. En réalité ce sujet est une bonne illustration des choix en matière de santé qui nécessitent de tenir compte d’exigences a priori contradictoires : au moment où le gouvernement s’apprête à faire les annonces de son plan « santé », ce peut-être l’occasion de transformer chacun de ces dilemmes et de conjuguer des contraires qui ne le sont peut-être qu’en apparence.
Santé : les dilemmes du placebo
La santé est omniprésente dans notre vie quotidienne comme dans l’actualité : de la question des perturbateurs endocriniens aux effets non désirés de l’Androcor, de la dérive des arrêts maladie à la crise de la psychiatrie, de la surcharge des urgences à l’abandon du numerus clausus, de la question du remboursement de l’homéopathie à celle de l’obligation vaccinale, du dernier jugement américain sur le Roundup au développement des risques psychosociaux dans les entreprises, la santé est à la fois un des principaux points de focalisation et une des principales résultantes de notre vivre ensemble.
Chaque fois, c’est la figure du dilemme qui se présente au politique, avec le risque soit du syndrome de l’âne de Buridan, soit au contraire de ne marcher que sur une seule jambe. La question de toute politique de santé, domaine de la complexité s’il en est, est au contraire d’arriver à conjuguer des termes souvent contradictoires, au moins en apparence, de relier ensemble les deux éléments d’un même système. Pour ma part, et en mettant de côté les questions d’éthique, j’en identifie sept principaux.
- Médecine hospitalière et médecine de ville. L’hôpital est malade : tout le monde le sait. Mais la médecine de ville l’est aussi, même si ce n’est pas de la même façon. L’une n’est plus suffisamment disponible : les déserts médicaux se sont multipliés, et même dans les régions où il y a assez de médecins, on n’a souvent plus accès à un docteur la nuit ou le weekend, quand ce n’est pas en journée. L’autre est débordé : tiraillé entre les efforts d’économie nécessaires et l’afflux de patients impatients. La tension aux urgences en est l’expression la plus emblématique. Adapter l’un et l’autre aux exigences d’une société marquée par la révolution épidémiologique, conséquence du progrès médical et du vieillissement de la population, et qui se traduit par la part croissante des maladies chroniques, a été l’enjeu de toutes les réformes de la santé depuis dix ans avec, au delà des alternances, et malgré les bonnes intentions réelles, une grande continuité : la difficulté tout à la fois à sortir de l’hospitalo-centrisme fondateur de notre politique nationale, et d’imposer des contraintes, par exemple en matière d’installation, à une médecine libérale dont le financement est pourtant essentiellement public.
- La tête et le corps. Même si cela fait plus d’un siècle que l’on parle d’affections psychosomatiques, notre système de soins repose sur une coupure, radicale, entre les soins du corps et ceux de l’esprit, entre le somatique et le psychique. Coupure institutionnelle, mais aussi séparation des savoirs. Si l’hôpital est malade, la psychiatrie l’est plus encore, comme en atteste le cri d’alarme de la Professeure Marion Leboyer, alors que les pathologies mentales (un malade sur cinq) restent un tabou de notre société. Mais le plus grave n’est pas là : malgré le développement des neurosciences, la médecine, comme les politiques de santé qui ne s’y sont d’ailleurs jamais confrontées, n’arrivent toujours pas à penser l’unité de la personne humaine et surtout à organiser sa prise en charge en sortant du dualisme cartésien du corps et de l’esprit.
- Soigner et prendre soin. Encore une coupure radicale : l’anglais, plus riche que le français dans ces matières, distingue le cure (soigner) et le care (prendre soin), quand nous avons inventé cette distinction institutionnelle entre le médical (les hôpitaux, les médecins, les professions de santé) et le médico-social (les Ehpad, les établissements pour personnes handicapées). Médecine déshumanisée d’un côté, maltraitance aux personnes âgées de l’autre : on voit bien que, dans les deux cas, l’attention que nécessite le « prendre soin » est de moins en moins au rendez-vous : la politique de santé doit arriver à appréhender le soin dans sa globalité et donc à l’organiser, et aussi à l’intégrer, notamment dans l’évaluation qu’elle fait des activités de soins.
- Prévenir et guérir. « Mieux vaut prévenir que guérir » dit la sagesse des nations. Or, malgré les déclarations de tous les ministres de la santé depuis des décennies, on n’a cessé de faire le contraire : quand, sur dix ans, les dépenses de soins augmentent de 2,6 % par an, les dépenses de prévention n’augmentent que de 1 %, cherchez l’erreur. La prévention reste, à tous points de vue, le parent pauvre de la politique de santé, probablement parce que, contrairement à une idée reçue, la prévention n’est pas un moyen de faire des économies, et que donc, on fait les économies sur la prévention. Mais là encore le pire n’est peut-être pas là : les facteurs favorables ou défavorable à la santé relèvent aussi, et peut-être davantage d’autres politiques que celle de la santé, notamment l’éducation, le travail et surtout, et de plus en plus, l’environnement : une politique de santé doit à la fois investir dans la prévention, une forme d’investissement dans les capacités individuelles d’éviter la maladie, mais en étroite relation avec un environnement collectif plus favorable (et surtout moins défavorable) à la santé.
- L’humain et le numérique. La révolution numérique n’a pas encore vraiment touché la santé. Celle-ci est même en retard sur le reste de la société, comme en atteste le scandale du dossier médical partagé qui va, avec près de quinze ans de retard, enfin sortir de terre. Certes les risques d’ubérisation existent, mais ils sont pour une part fantasmés : ce n’est pas demain la veille qu’on remplacera les médecins par des ordinateurs ou les aides soignantes par des robots, même si les gestes chirurgicaux, quant à eux, seront peut-être plus fiables avec eux qu’avec la main humaine. En revanche, il serait inadmissible qu’on ne fasse pas bénéficier la médecine et les soins des potentialités de la révolution numérique, et ce pour faire de la meilleure médecine. A contrario, ce peut être aussi une fantastique opportunité pour les médecins et les soignants, en les libérant d’une partie de la technique et de l’expertise, de réhumaniser leurs métiers. A condition bien sûr de le décider.
- L’usager, patient et expert. D’impatient, le patient est devenu usager, et ce faisant expert. Le développement des maladies chroniques et les scandales sanitaires sont passés par là, et les réseaux sociaux ont amplifié le mouvement, avec, là encore son lot de potentialités négatives ou positives : on voit bien, avec le mouvement anti-vaccination, les risques que le soupçon généralisé et une revendication mal placée à la liberté de certains usagers fait peser sur la santé, la leur et celle des autres ; mais, en même temps, la montée des associations d’usagers a obligé le système de soins à une révolution silencieuse, celle de la transparence, celle de la critique, celle du savoir contesté en même temps que partagé, celle en un mot, de « la démocratie sanitaire ». La politique de santé qui reposera de plus en plus sur l’évaluation des techniques de soin, sauf à relever du « gouvernement des savants », doit aussi viser à démocratiser ces évaluations, condition indispensable pour recréer un lien de confiance.
- Maitriser la dépense et garantir l’accès de tous à la santé. La question n’est pas nouvelle, à tel point que dans un livre récent, le président du conseil de l’ordre accuse les économistes de la santé et les directeurs successifs de la CNAMTS d’être à l’origine de tous les maux de la santé. Pourtant, depuis quinze ans la maitrise de la dépense a fait d’immenses progrès. Mais on voit bien que ramener la croissance des dépenses de santé au rythme de croissance du PIB pour éviter d’augmenter les prélèvements obligatoires reste un équilibre fragile et qui risque de l’être de plus en plus, dans la mesure où les facteurs structurels de la croissance des dépenses de santé deviennent plus importants que les potentiels d’économie que recèle encore le système (comme on le voit par exemple) avec la reprise de la dépense des arrêts de travail. Jusqu’à présent on a relativement bien réussi à maîtriser la dépense sans trop dégrader, voire parfois en améliorant, l’accès aux soins, même s’il faudrait faire encore beaucoup pour l’améliorer. Cette équation, difficile, restera la pierre de touche de la politique de santé, et, au final, son principal déterminant.
Paris, le 9 septembre 2018
Post scriptum :
Plusieurs personnes se sont étonnées du titre choisi, le dilemme du placebo, que je n’explique pas réellement dans ce papier. Il y a bien plus qu’un clin d’œil au Monologues du vagin, mais il méritait d’être explicité.
C’est maintenant chose faite : voir sur mon blogue « Qu’est-ce que la vérité (3) : le dilemme du pkacebo ou Y a-t-il une vérité en médecine ».
Qu’est-ce que la vérité ? (3) Le dilemme du placebo ou « Y a-t-il une vérité en médecine ? »
Paris, le 6 novembre 2018
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